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　　目的探討惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者護(hù)理要點(diǎn)。方法分別從心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、家庭延續(xù)性護(hù)理而進(jìn)行整體護(hù)理。結(jié)果本組無(wú)壓瘡發(fā)生，無(wú)病理性骨折，有效緩解了疼痛。結(jié)論通過(guò)整體護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量。

　　惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞隨著血液途徑轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)，并釋放可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解介質(zhì)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腫瘤組織在轉(zhuǎn)移部位增殖及骨破壞進(jìn)展。惡性腫瘤至中晚期約有20%～70%可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生了骨骼系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，危害性大，骨痛、骨相關(guān)事件(SRE)的發(fā)生及患者生活質(zhì)量的降低是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)并發(fā)癥。骨相關(guān)事件包括:骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛，病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)，椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展(出現(xiàn)新發(fā)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或原有骨轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大)，骨放療(因骨痛或?yàn)榱朔乐尾±硇怨钦刍蚣顾鑹浩?，以及高鈣血癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。自2010年1月-2011年12月，本科收治49例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者采取內(nèi)科綜合治療，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1臨床資料

　　1.1研究對(duì)象

　　本組49例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者。所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查，確診為各種惡性實(shí)體腫瘤，并經(jīng)X線、CT、MRI及ECT等檢查明確診斷有骨轉(zhuǎn)移，均為多處骨轉(zhuǎn)移伴隨疼痛。男29例，女20例;年齡38～76歲;乳腺癌15例，肺癌10例，腸癌8例，前列腺癌7例，原發(fā)不名轉(zhuǎn)移癌3例，鼻咽癌、胃癌各2例;多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤各1例。

　　1.2方法

　　腫瘤綜合治療：藥物治療、放療、核素治療。

　　1.3結(jié)果

　　無(wú)壓瘡發(fā)生，無(wú)病理性骨折。提高了患者生活質(zhì)量。

　　2護(hù)理

　　2.1心理護(hù)理

　　惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者因病情進(jìn)展及各種治療后不良反應(yīng)，情緒異常低落、悲觀、恐懼與孤獨(dú)、甚至絕望。因此，心理護(hù)理是不容忽視的。護(hù)士要有高度同情心，體貼愛(ài)護(hù)患者，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任。在治療過(guò)程中，了解患者的思想負(fù)擔(dān)，在進(jìn)行各種治療及護(hù)理操作時(shí)，均應(yīng)向患者講解清楚，尊重意愿，避免增加患者的痛苦;幫助患者樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)的意志和樂(lè)觀主義精神;同時(shí)做好家屬健康宣教，使其對(duì)患者要耐心，不要產(chǎn)生厭煩情緒，使患者精神得到安慰。

　　2.2疼痛護(hù)理

　　疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移始發(fā)癥狀，會(huì)隨著腫瘤的發(fā)展不斷加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)劇烈疼痛的機(jī)制可能為：(1)骨轉(zhuǎn)移癌可分泌前列腺素類物質(zhì)，引起疼痛，且可使破骨細(xì)胞活化，加速骨破壞，引起病理性骨折;(2)骨轉(zhuǎn)移癌不斷增長(zhǎng)，侵犯壓迫周圍神經(jīng)及組織，并向骨膜伸展，侵犯感覺(jué)神經(jīng)末梢，引起疼痛。癌性骨痛的特點(diǎn)是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較明顯;胸椎轉(zhuǎn)移會(huì)產(chǎn)生束帶樣疼痛;腰椎轉(zhuǎn)移常發(fā)生沿下肢外側(cè)向足外側(cè)的放射性疼痛，隨咳嗽、排便等活動(dòng)加重。

　　2.2.1阿片藥物治療骨癌痛的護(hù)理

　　根據(jù)WHO提出的3級(jí)止痛法[2]，需要強(qiáng)調(diào)的是如何糾正患者懼怕阿片類藥物產(chǎn)生依賴的錯(cuò)誤觀念。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，用阿片類藥物治療癌痛產(chǎn)生藥物依賴者并不多[1];建立良好的護(hù)患關(guān)系，首先讓患者學(xué)會(huì)疼痛的評(píng)估，正確教會(huì)患者使用長(zhǎng)海痛尺[3]，做好三階梯癌痛藥物治療的知識(shí)宣教：包括藥物的種類、劑量、給藥途徑和給藥時(shí)間、藥物的副作用等等，使患者在醫(yī)院、家庭都能得到正確的鎮(zhèn)痛，出院后指導(dǎo)患者做好家庭自我護(hù)理;同時(shí)做好家庭隨訪工作。

　　2.2.2骨溶解抑制藥治療骨癌痛護(hù)理

　　正常的骨代謝是破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性來(lái)保持協(xié)調(diào)與平衡，而惡性腫瘤細(xì)胞可通過(guò)體液因子或破骨細(xì)胞激活因子使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨質(zhì)破壞，而骨溶解抑制劑能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨質(zhì)的吸收，對(duì)癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有鎮(zhèn)痛作用，并可治療癌癥所致的高鈣血癥，對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移痛的有效率為68%～85%[4]，在使用骨溶解抑制藥物靜脈滴注前30min，需要納肛消炎痛栓100mg，可以減輕雙磷酸鹽藥物的不良反應(yīng)：發(fā)熱、惡心、嘔吐及酸痛。口服骨溶解抑制劑應(yīng)空腹或飯后1h服用。

　　2.2.3放療止痛及護(hù)理

　　針對(duì)引起疼痛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤病灶進(jìn)行局部放療，以達(dá)到止痛目的。廣泛轉(zhuǎn)移、全身疼痛者不宜應(yīng)用。放療的方法包括局部外照射、短距離后裝照射(腔內(nèi)、組織間照射)和放射性核素內(nèi)照射。護(hù)理人員在治療前耐心向患者及家屬介紹有關(guān)放療的知識(shí)、治療中可能出現(xiàn)的副作用及需要配合的事項(xiàng)，以消除患者的恐懼心理，密切配合治療。放療后部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫疼痛加劇，一般發(fā)生在給藥后2～10天，持續(xù)至3～7天，隨后疼痛逐漸減少或消失[5]，凡有此反應(yīng)告知患者屬于治療中正常現(xiàn)象，而且緩解疼痛效果更佳。做好照射野皮膚護(hù)理，保持照射野皮膚清潔干燥，盡可能暴露，保持放射野標(biāo)記清晰完整，避免照射野皮膚受機(jī)械物質(zhì)刺激，如粗糙毛巾、衣領(lǐng)摩擦等，禁貼膠布或涂刺激性藥物，勿用肥皂擦洗，避免陽(yáng)光照射，禁用熱水袋，忌用手抓癢或剝皮，頭領(lǐng)部皮膚可用柔軟光滑的絲綢巾保護(hù)。

　　2.2.4放射性核素內(nèi)照射排泄物處理

　　在治療后48h內(nèi)，告知患者尿液排在指定衛(wèi)生間，并用大量清水沖洗，醫(yī)護(hù)人員接觸血及排泄物應(yīng)戴手套，如有污染，應(yīng)立即更換。

　　2.3皮膚護(hù)理

　　惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者常常伴有全身情況變化，如納差、消瘦、貧血，患者因疼痛、恐懼病理性骨折而拒絕翻身;預(yù)防壓瘡是指通過(guò)減少患者與他們所接觸物體表面壓力的大小及縮短壓力對(duì)局部組織作用的時(shí)間來(lái)防止壓瘡的發(fā)生[4]。具體措施包括：(1)體位變換：惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，活動(dòng)能力受限，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每2h1次，解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件;長(zhǎng)期臥床患者使用充氣氣墊床;如遇翻身活動(dòng)誘發(fā)的突然性疼痛，應(yīng)及時(shí)給予止痛治療。盡可能地滿足患者對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，應(yīng)減少壓迫;做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理;保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。(2)減輕骨突出部位的壓迫：用軟枕、毛巾墊、海棉等物品駕空骨突部位。(3)觀察皮膚：做好床邊交接班，認(rèn)真檢查全身皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，翻身前后要對(duì)壓瘡好發(fā)部位的皮膚認(rèn)真檢查并記錄結(jié)果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚有異常時(shí)應(yīng)立即采取減輕措施，防止病情發(fā)展。(4)避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)即使是很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面，因此要特別注意清除床面、坐椅上的異物。起床、翻身時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助，應(yīng)保持同一水平線，軸線翻身，動(dòng)作輕柔、緩慢，不可拖，防止損傷脊髓，造成癱瘓。(5)保持皮膚清潔：腫瘤患者出汗較多，勤換衣褲，對(duì)排泄物污染的褥單，要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥。床單下常鋪有防濕用的通氣性好的一次性尿墊，警惕引起皮膚浸潤(rùn)和感染。因此，要注意每天早晚各擦洗受壓部位，保持皮膚的清潔和干燥。(6)對(duì)于長(zhǎng)期臥床，強(qiáng)迫體位患者，可以采用賽膚潤(rùn)0.1ml3/日外涂受壓部位保護(hù)皮膚。

　　2.4預(yù)防病理性骨折

　　向患者講解可能發(fā)生骨折的危險(xiǎn)，如何避免及自我保護(hù)的方法：勿用力提物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折;如有溶骨損害的患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息，幫助患者翻身時(shí)避免推、拉、拽，在同一水平成軸線翻身。僅有骨質(zhì)疏松而無(wú)骨質(zhì)破壞，鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。頸椎轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)戴頸托固定，以防頸椎骨折造成高位截癱。腰椎轉(zhuǎn)移應(yīng)戴上腰帶做固定。本組8例骨折患者均系在住院前在家發(fā)生骨折，住院后按骨科骨折專科護(hù)理。

　　2.5營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

　　惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者因疼痛、病情進(jìn)展及治療后不良反應(yīng)，易造成食欲不振、味覺(jué)異常，如不及時(shí)采取措施，會(huì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，使體重下降，抵抗力降低，導(dǎo)致感染，甚至發(fā)展成惡液質(zhì)。因此，必須重視營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，針對(duì)不同治療給予相應(yīng)飲食護(hù)理，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素清淡飲食，維持機(jī)體正氮平衡;對(duì)于那些食欲欠佳的患者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充維生素及蛋白質(zhì)，維生素C可阻斷亞硝酸物質(zhì)在體內(nèi)合成，維生素E能促進(jìn)上皮細(xì)胞合成。

　　2.6家庭延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)

　　本科采取由專業(yè)的疼痛護(hù)士做好家庭隨訪工作，一般采取電話直接聯(lián)系方式;住院期間做好止痛藥物劑量滴定，出院時(shí)有電話聯(lián)系卡，叮囑患者在家期間出現(xiàn)疼痛加重、爆發(fā)痛或藥物不良反應(yīng)及時(shí)聯(lián)系;出院1周內(nèi)會(huì)電話詢問(wèn)患者疼痛控制程度，藥物不良反應(yīng)以及其他生活情況;之后約1個(gè)月后再次隨訪。

　　3小結(jié)

　　惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移多以溶骨性病變?yōu)橹鳎寝D(zhuǎn)移本身并不直接威脅生命，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者的生存期相對(duì)很長(zhǎng)，但在生存期內(nèi)伴有疼痛、病理性骨折導(dǎo)致的肢體功能障礙、椎體破壞引起神經(jīng)根或者脊髓壓迫等均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和尊嚴(yán)，對(duì)于本組49例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的綜合護(hù)理，主要目的是提高患者生活質(zhì)量、減小瘤負(fù)荷、控制疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生。本組無(wú)壓瘡發(fā)生，無(wú)病理性骨折。